Szakmai állásfoglalás a gyulladásos bélbetegek immunszuppresszív/biológiai kezeléséről a SARS-CoV-2 járvány idején
2019. decemberében közölték az első súlyos légzési elégtelenséggel járó esetet Kína Wuhan tartományban, melynek okaként egy új coronavírus fajt igazoltak. Az ezt követő járvány gyorsan átlépte Kína határait és mára az egész világra kiterjedő pandémiává vált. 2020. február 12-n a vírust „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)” névvel illették, majd az általa kiváltott betegségre manapság a COVID-19 elnevezést használjuk. Az emberről-emberre terjedés nyilvánvaló, azonban a terjedés összes lehetséges részlete még tisztázásra vár. Az eddigi esetek feldolgozása alapján kijelenthető, hogy a fertőzés az esetek mintegy 80%-ban enyhe tünetekkel jár, 14%-ban súlyos, de intenzív ellátást nem igénylő légúti betegség okoz, míg 6%-ban a fertőzött beteg kritikus, életveszélyes állapotba kerül. A mortalitási rátát befolyásolja az a tény, hogy az összes fertőzött beteg tömege nyilvánvalóan meghaladja az összes diagnosztizált esetet, de az leszögezhető, hogy az életet veszélyeztető állapot főként idősebb, multimorbid betegek között fordult elő.
A jelen állásfoglalás az ECCO (European Crohn’s Colitis Organization) honlapján fellelhető expert ajánlás alapján született a célból, hogy megpróbáljon a szokatlan helyzetben és az aktuális evidenciák hiányában is egy olyan ajánlást adni, mely segítséget nyújthat a világjárvány idején a gyulladásos bélbetegségben szenvedő, immunszupprimált és/vagy biológiai kezelésben részesülő betegek szakszerű ellátásában. Az ajánlás természetesen nem ír felől egyetlen nemzeti vagy helyi biztonsági intézkedést és rendelet, és az abban megfogalmazottak a fertőzés kapcsán szerzett ismereteink bővülésével akár gyorsan módosulhatnak is, de segítheti a gasztroenterológusokat abban, hogy egységesen lássuk el fokozott veszélyben lévő betegeinket.
1. A COVID-19 coronavírus fertőzés okozhatja-e az IBD relapszusát vagy utánozhatja- azt?
A klinikai adatok alapján a fertőzés fő tünetei a láz, száraz köhögés, gyengeség, fáradtság, izomfájdalom és légszomj. Ritkábban ugyan, de előfordult hasi fájdalom, hasmenés, hányinger és hányás is. A coronavirus család tagjai képesek légúti és gasztrointesztinális tünetekkel járó megbetegedés kiváltására. A SARS-Cov-2 a fertőzött beteg székletében kimutatható, és egy esetismertetés szerint a hasmenés lehet a COVID-19 első tünete is. Ezek az adatok azt sugallják, hogy a betegség transzmissziójában a tápcsatorna is szerepet játszhat. A jelen adatok nem utalnak arra, hogy a SARS-Cov-2 fertőzés az IBD fellángolását okozná. Azonban, ha arra gondolunk, hogy a H1N1 vírus tápcsatornai tünetek nélkül is a gyulladásos bélbetegség enyhe fellángolását okozta a fertőzés első hetében, főként colitis ulcerosás betegekben, ilyen típusú tünetek megjelenése sem lenne teljesen váratlan és meglepő.
2. Mit javasoljunk betegeinknek?
A meglévő adatok alapján egyértelmű, hogy az egészségügyi intézmények látogatása fokozza a fertőzés veszélyét: a járvány első periódusában, az első 138 fertőzött beteg közül 57 (41.3%) kórházban szerezte a fertőzést. Közülük 40 volt egészségügyi dolgozó, míg 17 egyéb okból hospitalizált beteg. Emiatt az IBD-s betegeknek ajánlható: a) stabil állapotban kerülje az egészségügyi intézményeket, ha csak nem biológiai terápiát kap, a recepteket, javaslatokat e formátumban elérheti; b) legyen gyógyszereiből otthoni tartalék; c) kérjen 3 hónapra való mennyiséget subcutan módon adható biológiai kezeléséből; d; minimalizálja az otthonából való eltávozás számát és idejétés értelemszerűen kerülje a tömeget. Amikor mégis meg kell jelennie egy orvosi intézményben biológiai kezelés céljából a következők javasolhatóak: gyakori, alapos kézmosás mellett kerülje a személyes érintkezést és a potenciálisan fertőzött tárgyak megfogását. Kerülje mosatlan kézzel saját orra, szeme vagy szája megérintését. Kerülje a tömegközlekedési eszközöket. A 65 év feletti betegek esetében nem javasolható az egészségügyi intézményben való megjelenés, náluk akár a kezelés halasztása is felmerülhet a kockázat mérlegelésével.
3. Az immunszupprimált/ biológiai szerrel kezelt betegek rizikója fokozott a COVID-19 megbetegedésre illetve a súlyosabb betegség lefolyásra?
A gyulladásos bélbetegek fogékonysága nem fokozott a SARS-CoV-2 fertőzésre. A betegek döntően fiatal korúak, közöttük a fertőzés várhatóan enyhe tüneteket okozna. Az idős és társbetegségekben (kardiovaszkuláris betegségek, diabetes, krónikus légúti betegségek, magas vérnyomás, karcinóma) szenvedő betegek rizikója fokozott a súlyos fertőzésre és közöttük magasabb a halálozási arány (10.5%, 7.3%, 6.5%, 6.0% és 5.6%) szemben a nem fokozott rizikó esetén jelentkező 0.9%-os mortalitással. Az immunszuppresszív, biológiai kezeléssel kapcsolatos adatok jelenleg a korábbi fertőzések tapasztalataiból interpolált evidenciák, nincs megfelelő mennyiségű adatunk a COVID-19 betegségről ilyen kontextusban. Mivel az immmunszupprimált betegek között a súlyos fertőzések előfordulása mérsékelten emelkedett, feltételezhető ugyanez a SARS-CoV-2-vel kapcsolatban is. Azonban, bár a számok csekélyek, úgy tűnik, hogy az egyébként relatíve immunszupprimált állapotúak, mint az újszülöttek, terhesek vagy HIV fertőzöttek között nem volt magasabb az infekció vagy a súlyos lefolyás aránya, sőt összesen két újszülöttkori, tünetmentes pozitív esetet közöltek eddig. Különös figyelmet érdemelnek a dohányosok, akik egyértelműen fogékonyabbak a COVID-19 fertőzésre, valószínűleg a dohányzás hatására kialakult fokozott légúti angiotenzin-konvertáló enzim génexpresszióra, mely a vírus kötő receptoraként funkcionálhat. Összegezve, nem lehet egyértelműen megjósolni, hogy a fiatal de immunszupprimált betegekben a COVID-19 betegség lefolyása súlyosabban zajlik-e, mint az egyébként várható enyhe lefolyás, mindenestre korábban az alacsony védőoltási arány ellenére sem találkoztunk tömegesen súlyos, szövődményes influenzás megbetegedésekkel az immunszupprimált IBD-s betegek körében. Feltételezhető azonban a súlyos lefolyás 65 év felett alkalmazott kezelés esetén, az ő esetekben a javasolható megelőző intézkedések maximális betartása rendkívül fontos.
4. Le kellene-e állítani az immunszuppresszív/biológiai kezelést a COVID-19 pandémia esetén?
Bár felmerülhet a kezelés leállítása (bár ezt alátámasztó evidencia nem áll rendelkezésünkre) a járvány idején, azonban a gyógyszerek hosszú wash-out idejére gondolva feltételezhetjük, hogy ezzel a fogékonyság érdemben nem csökkenne, viszont a betegség fellángolásának veszélye igen. A fellángolás ismételt orvos-beteg találkozást, ezáltal újabb fertőzési lehetőséget vonna maga után. Korábbi járványok (SARS-CoV, H1N1) során sem fogalmazódtak meg ilyen ajánlások. Azonban a beteg beutazása a biológiai terápiás centrumba endémiás területen nem elhanyagolható rizikó, melyet mérlegelni kell a döntés meghozatalakor. Ugyanez nem mondható el a szteroidokkal kapcsolatban, a meglévő adatok fokozott fogékonyságot, komplikáció rátát és mortalitást mutattak a szteroiddal kezelt betegekben a SARS-CoV és MERS-CoV járványok során. A SARS-CoV-2 infekció során adott szteroid kezelés nem segített sem a shock sem a tüdőgyulladás kezelésében. Ez alapján a szteroid terápia leállítása vagy a korábbi ajánlásokban a szteroid-indukálta infekt szövődmények esélyét jelentősen növelő 20 mg-os prednisolon dózis alá való csökkentése javasolható minden beteg esetén. Súlyos SARS-CoV-2 fertőzés esetén az imunszuppresszió/biológiai kezelés interaktív, additív hatása nem vethető el, a terápia leállítása ilyenkor indokolt. Egyéb esetekre vonatkoztatóan a jelenleg rendelkezésünkre álló, nem túl nagyszámú adat alapján az immunszuppresszív/biológiai terápia leállítása nem javasolható.
5. Mit tegyünk új terápia indításának szükségessége esetén?
Ne indítsunk azatioprine kezelést a jelen körülmények között, hiszen az elhúzódó hatáskezdet miatt a járvány idején a fokozott veszély egyértelműen nagyobb, mint a várható nyereség. Biológiai terápiát indítsunk, lehetőség szerint subcutan adandót, és a betanítás után lássuk el a beteget legalább két havi injekcióval. 65 év feletti betegség fellángolása esetén vagy szignifikáns társbetegségek meglétekor tápcsatorna-szelektív vedolizumab lehet a jó választás.
Dr. Molnár Tamás
MGT elnök
English 
Magyar 
